고혈압, Hypertension

고혈압이란

고혈압은 정상범위라고 할 수 있는 혈압의 범위를 넘어선 상태를 의미합니다. 안정 시의 혈압을 측정하는데 

혈압 = 심박출량 X 말초혈관저항 = 1회 박동 시 분출용량 X 박동수 X 말초혈관 저항

으로 나타낼 수 있습니다.

 

정의와 혈압분류 기준

고혈압은 수축기 혈압과 확장기 혈압을 기준으로 분류할 수 있습니다. 주의혈압, 고혈압전단계, 1기 고혈압, 2기 고혈압, 수축기 단독고혈압으로 나눌 수 있습니다. 수축기 혈압(SBP)와 확장기 혈압(DBP) 차이를 purse pressure라고 하는데 이 purse pressure가 높을수록 위험합니다.

혈압의 분류	수축기 혈압(mmHg)		확장기 혈압 (mmHg)
정상 혈압	<120	그리고	<80
주의 혈압	120-129	그리고	<80
고혈압전단계	130-130	또는	80-89
1기 고혈압	140-159	또는	90-99
2기 고혈압	≥160	또는	≥100
수축기 단독고혈압	≥140	그리고	<90

 

진단기준

고혈압의 정상범위를 벗어난다고 해서 고혈압 진단을 하지는 않습니다. 고혈압을 진단하기 위해서는 여러 검사결과와 위험인자들을 고려해야 합니다. 심뇌혈관질환의 위험성 평가(7가지), 무증상장기손상 여부 평가, 임상적 심뇌혈관질환 및 콩팥질환 여부평가 크게 세가지로 구분해 볼 수 있습니다.

심뇌혈관질환의 위험성 평가(7가지 위험인자)
연령	남성 ≥ 45세, 여성 ≥ 55세 (65세 이상은 위험인자 2개)	지질인자	총 콜레스테롤 ≥ 220 mg/dL LDL ≥ 150 mg/dL HDL<40 mg/dL 중성지방 ≥  200 mg/dL
조기 심혈관계 질환의 가족력	남성 < 55세, 여성 <65세	비만	체질량 지수 ≥ 25kg/ ㎥ 또는 복부비만 남성 ≥  90cm, 여성 ≥ 85cm
당뇨병전단계	공복혈당장애(100 mg/dL ≤ 공복혈당<126mmg/dL) 또는 내당능 장애	흡연	흡연여부
당뇨병	공복혈당 ≥ 126mmg/dL, 경구 당부하 2시간 혈당  ≥ 200mmg/dL 또는 당화혈색소 ≥ 6.5%

 

무증상 장기손상 여부 평가
뇌	뇌실주위백질 고신호강도, 미세출혈, 무증상 뇌경색	신장	알부민뇨, eGFR 감소
심장	좌심실비대	혈관	죽상경화반, 목동맥-대퇴동맥 간 맥파전달속도 10m/sec이상, 위팔동맥-발목동맥 간 맥파전달속도 18m/sec이상, 관상동맥석회화 점수 400점 이상
망막	3-4단계 고혈압성 망막증

 

임상적 심뇌혈관질환 및 콩팥질환 여부 평가
뇌	뇌졸중, 일과성 허혈발작, 혈관성 치매	콩팥	만성콩팥병 3,4,5기
심장	협심증, 심부전, 심방세동	혈관	대동맥확장증, 대동맥박리증, 말초혈관질환

 

고혈압의 병인(약물성)

 

고혈압이 발생하는 원인 중 90-95%는 정확한 원인이 증명되지 않은 1차성(본태성)이고, 그 외에는 2 차성 고혈압으로 분류될 수 있습니다. 2 차성 고혈압이란 약물이나 질환에 의해서 유발되는 고혈압을 의미합니다.

콩팥 실질병	만성스테로이드치료 및 쿠싱증후군	콩팥동맥협착	크롬친화세포종
원발성알도스테론증	혈관성질병	수면무호흡증	갑상선질환
약물관련 : 부신스테로이드제, 과도한 음주, 암페타민과 식욕억제제, 코카인, 사이클로스포린 및 타크로리무스, 에리스로포이에틴, Licorice, 비스테로이드성 소염진통제와 COX-2억제제, 경구피임약, 구강충혈완화제(ex. 슈도에페드린), 건강보조식품(ex. 에페드라, 마황)

 

교감신경 흥분제, 면역억제제, 교감신경 항진제

 

치료목표(임상적 알고리즘)

고혈압 환자의 경우, 환자의 특성에 따라서 목표로 하는 혈압이 다르게 분류될 수 있습니다. 이때 목표혈압이 정상일 필요는 없으며 높던 사람이 낮아지면 오히려 허혈성 질환일 수도 있습니다. 

환자 특성	목표 혈압
합병증이 없는 고혈압	< 140/90 mmHg
노인 고혈압	< 140/90  mmHg
당뇨병	심혈관질환 없음 < 140/85  mmHg 심혈관질환 있음 < 130/80  mmHg
고위험군	≤ 130/80  mmHg
심혈관질환	≤ 130/80  mmHg
뇌졸중	< 140/90  mmHg
만성콩팥병	알부민뇨 없음 < 140/90  mmHg 알부민뇨 동반됨 < 130/80  mmHg

 국내 고혈압 임상진료지침에 따른 목표혈압

 

고위험군 노인은 노인 고혈압 기준을 따름

 

약물요법

1차 치료제로는: Thiazide 이뇨제, 칼슘통로 차단제(CCB), 안지오텐신전환효소 억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제(JNC-8,2014 기준 베타차단제는 제외되어 있음)

Thiazide 이뇨제	Na 재흡수 억제, 수분 배설 → 적응증: 뇌졸중, 노인 수축기 고혈압 → 부작용(용량 의존): 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 고칼슘혈증, 고혈당증, 고요산혈증, 지질대사장애 → 금기: 통풍, 저칼륨혈증 → Chlorthalidone, Hydrochlorothiazide, Indapamide, Metolazone
칼슘통로 차단제(CCB)	평활근 칼슘유입억제해서 관상과 말초혈관 확장 → 부작용: 어지러움, 두통, 홍조, 말초부종 → 금기: Non-DHP의 경우 서맥 → Dihydropyridine(amlodipine, nifedipine)과 non- Dihydropyridine(verapamil, diltiazem)으로 나뉨
안지오텐신전환효소 억제제(ACEI)	ANGⅠ에서 Ⅱ로의 전환억제, 알도스테론 분비감소, bradykinin분해 억제, PGE2합성 촉진, 신장보호 효과가 있어서 당뇨성 신증 및 단백뇨에 사용 → 적응증: 좌심실 기능부전, 관상동맥 질환, 당뇨, 만성 콩팥병, 뇌졸중 병력 → 부작용: 마른기침, 급성신부전, 고칼륨혈증, 피부발진, 혈관부종 (피부발진 및 혈관부종시 금기) → 금기: 임신, 혈관부종 → Captopril, Enalapril, Fosinopril, Ramipril, Trandolapril
안지오텐신수용체 차단제(ARB)	ACEI와 비슷한 기전, bradykinin영향 없음, 신장보호 효과가 있어서 당뇨성 신증 및 단백뇨에 사용 → 적응증: 당뇨, 만성 콩팥병, 관상동맥질환, 좌심실 기능부전증, 뇌졸중 병력 → 부작용: 급성신부전, 고칼륨혈증 → 금기: 임신, 혈관부종 → Cadesartan, Fimasartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan
베타차단제	β1 차단, 심근 수축력, 심박수 감소로 심박출량 감소시킴 1세대: propranolol, pindolol, sotalol, timolol, carteolol, nadolol 2세대: atenolol, acebutolol, metoprolol, esmolol, betaxolol, bisoprolol 3세대: carvedilol, labetelol, nebivolol → 부작용: 서맥, 급성 심부전, 인슐린 감수성 저하, 이상지질혈증, 저혈당 증상 은폐 (60미만일 경우 모니터링 필요, 55미만에서는 금기) → 금기: 천식, 심한 서맥

 

병용 요법

1기 고혈압: 단일제로 시작, 2-3개월 후 목표혈압까지 조절이 안될 경우 약제 용량 증가 or 약제 추가(병용요법)

두 약물 이상의 병용요법 사용은 한 가지 약물의 용량을 높이는 것보다 혈압강하 효과가 뛰어나고 약물들의 부작용을 낮춤

 

우선권장: ACEI(or ARB), CCB, Thiazide이뇨제 중 두 가지 병용

 

β blocker와 다른 세 가지 약물의 병용요법은 효과가 덜하거나 부작용이 증가하므로 우선적으로 권장되지는 않음

ACEI와 ARB의 병용 금기

ACEI(or ARB)와 aliskiren 병용 금기

 

기타 항고혈압 제제들

1차 항고혈압제로 권장되지 않음

알파 차단제	말초혈관 평활근 세포에서 카테콜아민 흡수 억제, 먹자마자 혈압강하되므로 취침전 먹는게 좋음 → Clonidine, Methyldopa, Reserpine
동맥혈관 확장제	저항성 고혈압에 주로 사용, 체액저하를 최소화 시키기 위해 이뇨제와 병용 → Hydralazine, Minoxidil
당질코르티코이드 수용체 차단제	알도스테론 수용체 차단, 나트륨과 수분흡수억제, 칼륨 증가 → 부작용: 고칼륨혈증, 여성형 유방 → 금기: 급성 신부전증, 고칼륨혈증 → Eplerenone, Spironolactone
레닌 차단제	레닌-안지오텐신-알도스테론 시스테 활성화 차단, 혈장레닌감소시키고 혈압 낮춤 thiazide 이뇨제나 CCB와 병용시 강압효과 증가 → Aliskiren

 

특정환자군(임산부, 노인환자, 뇌혈관 질환자, 만성콩팥병 환자, 저항성 고혈압, 긴급 및 응급상황)

고혈압 응급상황

≥ 180/12 mmHg이상의 혈압, 표적장기손상 진행 O

표적장기손상 예방: sodium nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, diazoxide, labetelol, esmolol 정맥제제

맥압(MAP)을 20-25% 첫 1분-1시간 안에 감소시키고 첫 24-48시간 내에 160mmHg/100mmHg 이하로 떨어뜨리면 안 됨

 

고혈압 긴급상황

≥ 180/12 mmHg이상의 혈압, 표적장기손상 진행 X

경구용 고혈압제 사용 가능: captopril, labetelol, clonidine

첫 24시간 내 약 25% 강압 목표로 하되 160/90 mmHg이하로 급갑하는 것은 권고되지 않음

 

고혈압 특수상황

임신성 고혈압	Hydralazine, Methyldopa, β blocker, CCB
노인	Thiazide이뇨제(1차)
당뇨병 동반	ACEI/ARB(1차) + 그외 CCB, 이뇨제 중 골라서 두가지 이상 약제 병용
뇌졸중	CCB, ACEI/ARB
만성콩팥병	ACEI/ARB
저항성 고혈압	이뇨제 포함 강압제 3가지 병용시에도 ≤ 140/90  mmHg조절이 안되는 경우 이뇨제 증량 및 교체, Spironolactone, Amiloride, Doxazosin 추가

 

개별화 항고혈압 요법

	이뇨제	ACEI	ARB	CCB	β blocker
심부전증	O	O	O		O
심근경색 후		O	O		O
관상동맥질환		O	O	O	O
(좌)심실비대		O	O	O
만성콩팥병		O	O
당뇨	O	O	O	O	O
노인 수축기 단독	O	O	O	O
대사증후군		O	O	O